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新泰市学生家庭经济情况调查表
发布日期:2021年09月30日   阅读72次

       新泰市学生家庭经济情况调查表

学校(幼儿园):                               年级:              班级:          

学生基本情况

 名

 

 别

 

出生年月

 

 族

 

身份证号  码

 

乡镇

(街道)

 

户口

□1.城镇□2.农村

家庭详细住址

 

监护人

 

监护人联系电话

     

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生 最低生活保障家庭学生: 

特困供养学生: 孤残学生:□是 □否;烈士子女: 

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                   

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                            

家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                            

其他情况:                                                                        

家庭经济困难学生资助申请

以下内容均填写“是”或“否”:

1、家庭经济是否困难(     )

2、是否申请家庭经济困难学生认定(    )

3、建档立卡在园幼儿可申请免保教费,是否申请(      )

4、建档立卡高中段学生可申请免学杂费,是否申请(      )。

5、家庭经济困难学生(幼儿)可申请助学金(生活补助),是否申请(        )。

6、义务段(小学/初中)是否申请生活补助(   ) 寄宿生(   )非寄宿生(   )

个人承诺及查询核对授权

个人承诺及查询核对授权:(本人承诺以上信息真实有效,并自愿接受相关部门通过社会救助家庭经济状况核对平台等进行信息查询核对,出具核对报告”)

(手写承诺内容)                                                       

                                                       

                                                       

 

学生本人(或监护人)签字

 

 

注:申请家庭经济困难学生认定的需继续填写《新泰市家庭经济困难学生认定申请表》。


      新泰市家庭经济困难学生认定申请

 是否寄宿(填是/否):寄宿生(  ) 非寄宿生(  )

基本情况

 

性别

 

出生年月

 

民族

 

身份证号码

 

乡镇

(街道)

 

户口

□1.城镇□2.农村

庭  住 址

 

监护人

 

联系电话

 

家庭经济困难认定情况

民主评议

推荐档次

□A.家庭经济一般困难  

陈述理由

评议小组组长签字:

  月   日

□B.家庭经济困难

□C.家庭经济特殊困难  

□D.家庭经济不困难  

认定决定

认定小组意见

经评议小组推荐,本认定工作小组认真审核后,

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为:         。

认定小组组长签字:

  月   日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在认定小组提请,本机构认真核实,

□  同意认定小组和评议小组意见。

□  不同意认定小组和评议小组意见。调整为:         。

 

负责人签字:

 

 

(加盖公章)                                  

 

    月   日

学校(幼儿园):                               年级:              班级:          



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